ご依頼をご希望する日：         ご希望する時間：   
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ご依頼の内容

※必ず入力して下さい。「お買物」、「お掃除」、「パソコンの設定」、「お墓参り」など簡単に具体的ご説明下さい。

お名前： (姓) (名)
※必ず入力して下さい。法人で購入される場合はご担当者名を入力して下さい。

会社名： 部署
※法人でご利用される場合に、法人名と部署名を入力して下さい。個人でご利用される場合は特に入力の必要ありません。

ご依頼の地域（都道府県）： 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 新潟県 福島県 長野県 群馬県 栃木県 茨城県 山梨県 富山県 石川県 福井県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 大阪府 新潟県 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 大分県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 お選びください
※必ず選択して下さい。お間違えのないようにお願いいたします。

ご住所：郵便番号 -
住所1
住所2
※必ず入力して下さい。ご連絡先となります。郵便物が届く住所を必ず入力して下さい。

電話番号：
※必ず入力して下さい。xxx-xxxx-xxxx の形式で入力して下さい。
メールアドレス：
※必ず入力して下さい。ご依頼の確認メールをお送りいたします。正しいアドレスを入力して下さい。
メールがエラー返送される場合は、ご依頼をお受けできない場合があります。

職業： 学生 公務員 会社員 会社役員 その他
※個人でご依頼される場合に、選択して下さい。

業種： 製造業 サービス業 運輸業 通信業 ソフトウェア業 公共事業体 その他
※法人でご依頼される場合に、選択して下さい。

性別： 男性 女性
※法人でご依頼される場合は、ご担当者様の性別を選択して下さい。

年代： 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90以上 お選びください
※法人でご依頼される場合は、ご担当者様の年齢で選択して下さい。

お支払い方法： 現金
※サービス（役務）の提供終了後、現金でのお支払いとなります。

ご依頼者区分： 個人 法人
※必ずいずれかを選択して下さい。

特記事項

※ご質問、予め特にお知らせされたい事、などをご記入下さい。。